EMT Neuronavegada com correção de intensidade conforme profundidade

Mark George, ao apresentar sua visão sobre o futuro da EMT em aula no evento da Clinical TMS society de 2022, mostrou como pode ser relevante para o sucesso do tratamento o ajuste individual da intensidade de estímulo, algo possível quando se usa neuronavegação.


A intensidade de estímulo para o alvo dorsolateral pré-frontal (DLPFC) é escolhida com base no limiar motor esperando que as correntes induzidas no DLPFC tenham intensidade equivalente às induzidas em M1. Essa correlação não é perfeita, no entanto, por vários motivos:

1) A distância entre pele e alvo na região do DLPFC pode ser diferente da distância correspondente em M1.

2) A orientação do giro em DLPFC pode ser diferente da orientação do giro em M1.

3) A excitabilidade e vias de projeção relevantes para o efeito terapêutico em DLPFC são diferentes da excitabilidade das vias córtico-espinais refletidas no limiar motor.

Os 2 primeiros fatores de imprecisão podem ser melhorados quando se dispõe de Neuronavegação.


O primeiro fator, que provavelmente tem o maior impacto entre os 3, a distância, é especialmente relevante em pacientes acima de 50 anos, idade em que começa a se observar algum grau de atrofia pré-frontal maior do que a atrofia correspondendo em M1. Como evidência da relevância clínica desse fenômeno, Mark George citou Kozel 2000, que mostrou perda de eficácia quando a distância entre pele e DPFC era maior que 17mm quando se usava 100% do limiar motor. Talvez por isso protocolos mais antigos, que usavam 100% do limiar motor, tivessem eficácia apenas em mais jovens.


Nesse estudo em que pacietes foram tratados a 100% do limiar motor, todos que responderam tinham distância abaixo de 17mm entre pele e DLPFC e tinham menos de 50 anos

Mas mesmo ao se usar 120% do limiar motor a corrente induzida em DLPFC na maioria é ainda menor que a induzida em M1, como mostra esse estudo de 2021 de Caulfield e George com base em modelagem com o software SimNibs em 38 pacientes. A intensidade que, na média, produziu corrente equivalente em M1 e DLPFC foi de 133.5%, mas notem a grande variação, de 80% até 247%.


Fração do limiar motor que produz campo elétrico em DLPFC equivalente ao campo em M1

Uma maneira de minimizar esse efeito é corrigir a distância com base na fórmula proposta por Stokes em 2005. Essa fórmula foi usada também por Nolan Williams no protocolo super-intensivo SAINT, que revelou altíssimos índices de remissão nas fases iniciais do estudo (a propósito, em 2021, o serviço de Nolan Williams em Stanford adquiriu 3 sistemas de neuronavegação da Brainscience e os está usando na fase atual das pesquisas com o protocolo SAINT).


AdjMT%=MT + 3*(Ddlpfc - Dm1)


Um exemplo de como usar essa fórmula. Se o limiar motor obtido foi 50% e a distância entre pele e DLPFC foi 4mm menor que entre pele e M1, então o limiar motor é ajustado para baixo, a 38% (3*4mm). Nesse caso a dose de 120% do limiar motor ajustado seria 46%. Se a distância pele-DLPFC fosse 4mm maior, o limiar motor ajustado seria 62% (120% do limiar ajustado seria 75%).


Em 2007, Stokes formulou a correção de maneira mais simples: para cada 1mm de diferença, um ajuste de 2.8% de potência do estimulador se faz necessário.


No software Nena, da Brainscience, durante a navegação, a medida entre bobina e alvo é automaticamente exibida na tela. Caso queiram, antes mesmo da sessão, ter essa medida, basta colocar marcadores na pele sobre M1 e sobre o Alvo, como na imagem abaixo, e colocar as coordenadas de cada ponto nessa planilha excel.










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